房屋抵押借款协议个人

时间：2024-02-10 07:34:48 新华协议范本

房屋抵押借款协议个人篇1

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当你急需钱的时候怎么办呢?跟人借呗。但是借款一般都是需要抵押物的，今天小编就给大家分享一下借款合同，欢迎大家来收藏哦

有关于房屋抵押借款

抵押权人(甲方)：_________身份证：_______________________

抵押人(乙方)：__________身份证：_______________________

本合同各方根据法律、法规，在平等自愿基础上，为明确责任，恪守信用，经协商一致签订本合同并保证共同遵守。

一、借款条款

1、借款金额：甲方同意借款给乙方人民币_______万元整。(大写____________)。

2、借款用途：_____________________________

3、借款利率：按每月计算，当日交齐利息保证金万元人民币(大写：)。

4、借款期限，自_____年___月___日到_____年___月___日止。

5、甲方应于房屋抵押登记法律公正等手续结束后，当日全额放款给乙方，乙方收到借款后应出具借条，乙方出具的借据为本合同的附件与本合同具有同等法律效力。

二、抵押条款

1、借款人以下房产为上述借款的抵押

(1)房产权证号码：

(2)房屋地址：___________________________________________

(3)房屋面积：_____________

(4)房屋属性：该房屋属于下述第____种形式：

①商品房②房改房③商业房

(5)该房屋是否出租：。

2、如该房产正在出租，乙方必须与承租人订立租约，租约内必须订明：乙方背约时，由甲方发函日起计一个月内，租客即须迁出。

3、抵押期间，未经过甲方书面同意，乙方不得变卖、赠与、拆除、改建或其他方式处分抵押物，不得改变其使用性质。

4、本合同中借款条款如因某种致使部分或全部失效，不影响抵押条款，抵押人仍应当按照约定承担责任。

三、履约条款

1、乙方每月应付给甲方的利息，应按照规定期数及日期支付;如逾期，乙方须另行向甲方按日支付应付利息千分之五的违约金。

2、乙方借款期限到期，应本金及利息一并归还甲方，如逾期，视为严重违约，乙方须另行向甲方支付全部借款本金_____的违约金，并承担甲方为实现债权支付的全部费用。若乙方逾期30天仍未清偿全部应付款项，甲方也可选择自行向房地产市场管理机关申请处分抵押物。

3、乙方向甲方还清本合约规定的全部应付款项，甲方收到款项当日需将该抵押房产权证证书归还乙方并注销抵押权证，同时解除担保人担保责任。若甲方违约，须向乙方支付全部借款本金________%的违约金。

四、其他条款

1、手续费及其他费用;

(1)有关本合约所涉及的公正及抵押登记等费用，全部由乙方负责支付。

(2)乙方如不依约清付本合约内规定的一切款项，引致甲方通过任何途径或方式追索，一切因此引起的费用(如处理押品的各种手续费、管理费、保险费、诉讼费等)概由乙方负责偿还。

2、本合同自甲、乙双方签字后生效，如本合同发生争执或纠纷，各方向合同签订所在地人民法院提起诉讼。

3、本合同一式两份，均具有同等法律效力;甲、乙双各执一份。

甲方(签章)：____________

联系电话：____________

乙方(签章)：____________

联系电话：____________

合同签订日期：年月日

房屋抵押借款合同范本

债权人(以下简称甲方)：

债务人(以下简称乙方)：

乙方急需一笔资金做油漆玻璃投资，需向甲方借款。双方经协商一致同意，在乙方以其房产证(以下简称乙方抵押物)，作为借款抵押物抵押给甲方的条件下，由甲方提供双方商定的借款额给乙方。为此，特订立本合同：

第一条借款内容

1、借款总金额：________元整。

2、借款用途：本借款用于油漆玻璃投资的需要，不作为其他非法使用。

3、借款期限：时间为一年，即自______起，至______止。

4、借款利息：月息为______，一年利息为________元整。

乙方保证在合同规定的借款期限内按期主动还本付息。

第二条抵押物事项

1、抵押物名称：房屋产权证(证号：________________________)

2、抵押物价值：乙方房产证经双方议定估价为____________元。

3、抵押期限：自本借款合同生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部借款本息为止。

第三条甲乙双方的义务

(一)甲方的义务：

1、对乙方交来抵押物契据证件要妥善保管，不得遗失、损毁。

2、在乙方到期还清借款后，将抵押物的全部契据、证件完整交还乙方。

(二)乙方的义务：

1、应严格按照合同规定时间主动还本付息。

2、保证在抵押期间抵押物不受乙方破产、资产分割、转让的影响。如甲方发现乙方抵押物有违反本条款的情节，甲方通知乙方当即改正或可终止本合同借款，并追偿已借出的全部借款本息。

3、乙方未经甲方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。

第四条违约责任

1、乙方如因本身责任不按合同规定支付借款，给甲方造成经济上的损失，乙方应负责违约责任。

2、乙方如不按期付息还本，超过六个月，甲方亦可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿借款本息，若有不足抵偿部分，甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部借款本息为止。

第五条其他规定

1、发生下列情况之一时，甲方有权停止合同并收回相应借款及利息。

(1)乙方向甲方提供情况和各项资料不真实。

(2)乙方与第三者发生诉讼，无力向甲方偿付借款本息。

(3)乙方的资产总额不足抵偿其负债总额。

2、甲方或乙方任何一方要求变更合同或本合同中的某一项条款，须在事前以书面形式通知对方，在双方达成协议前，本合同中的各项条款仍然有效。

3、甲乙双方提供的借款凭证，及与合同有关的其他书面材料，均作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第六条争议的解决：

本合同遵守中华人民共和国的法律、法规，若发生争议：

1、发生争议双方协商解决。

2、协商不成，请有关部门调解。

3、调解不成，向当地人民法院起诉。

本合同自__生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方(签字、盖章)：__________

身份证号码：__________

乙方(签字、盖章)：__________

身份证号码：__________

订立时间：__________

房屋抵押借款协议书

押人(以下简称甲方)：

住址：

抵押权人(以下简称乙方)：

住址：

身份证号码：

甲方因，向乙方申请借款，双方经协商一致同意，甲方以其所有的财产(以下简称甲方抵押物)，作为借款抵押物抵押给乙方，由乙方提供双方商定的借款额给甲方。现就有关事项订立如下协议：

第一条、借款金额为：元整(￥：元)。

第二条、借款期限：自年月日起至年月日止。共计：年。期限届满之日清偿。

第三条、甲方以坐落于(建筑面积:平方米,产籍号)自有房屋做抵押，向乙方提供担保，本协议约定的抵押借款的房屋应办理抵押权登记(即办理房屋他项权利证)。

办妥抵押权设定时，乙方应将全部借款一次交付与甲方。

第四条、办理抵押权设定登记，所需的印花税、登记费及代办费均由甲方负担。本约办妥抵押权设定登记后，其房屋所有权、他项权利证明书均由乙方收执。

第五条、抵押担保范围：担保范围包括主债权及其利息、违约金、损害赔偿金、保管担保财产和诉讼费、保全费、律师费、差旅费等实现担保物权的费用。

第六条、借款利率：按照中国人民银行同期贷款利率执行。

第七条、甲方保证在合同规定的期限内按期还本付息。

第八条、抵押期限自生效之日起至履行完毕日止。

第九条、本约期限届满前后，若甲方还清借款，乙方应会同甲方办理抵押权注销登记，不得借词刁难或故意拖延。

第十条、本协议签订后，甲方未经乙方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。

第十一条、违约责任

违约方应当向守约方支付借款总额30%的违约金。

第十二条、甲方如未按合同规定归还借款，乙方有权向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿借款本息，若有不足抵偿部分，乙方仍有权向甲方追偿，直至甲方还清乙方全部本息为止。

甲方(签章)：____________

乙方(签章)：____________

日期：____________

12345

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房屋抵押借款协议个人篇2

抵押权人(甲方)：_________身份证：_______________________

抵押人(乙方)：__________身份证：_______________________

一、甲方向乙方借款人民币(大写)______________万元，保证用于__________________。借款期限为_______年_______个月，即从_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

二、乙方保证按以下用款计划供应资金：

_______年____月____日_______万元

_______年____月____日____万元

_______年____月____日_______万元

三、甲方保证按以下还款计划归还贷本金：

_______年_______月_______日_______万元_______年_______月_______日_______万元

四、贷款利息，自支用贷款之日起，以转入结算户数额按月利率________‰计算，按季结息。甲方不按期归还贷款，逾期部分加收利息________%，不按规定用途使用贷款，加收利息________%。

五、乙方未能按用款计划提供贷款，按违约数额和延期天数，每天付甲方万分之三的违约金。甲方不能按时付息，乙方有权从甲方帐户中扣收或暂时停止支付贷款。

六、在本合同有效期内，如国家调整利率，从调整之日起，乙方即按调整后的贷款利率计算利息，同时书面通知甲方和担保单位。

七、借款到期后甲方如不能按期偿还，乙方有权从甲方存款帐户中扣收或用其抵押物清偿。采取第三方担保的，由担保方代为偿还。担保单位在收到乙方还款通知一个月后仍未归还，乙方有权从其存款帐户中扣收或通过法律手段维护自身的权益。

八、在本合同有效期内，甲方保证按季向乙方提供统计、会计、财务等方面的报表及其它有关资料。乙方有权了解甲方生产或项目的经营管理活动，检查贷款情况。

九、甲方法人变更时，应提前三十天通知乙方，变更后的法人继续履行原法人所订合同规定的权利和义务。

十、甲方填报的借款申请书，抵押或担保协议书，均为本合同的组成部分。变更合同条款，需经甲乙双方协商一致，并签订借款合同补充文本。

十一、本合同自签订之日起生效，贷款本息全部偿清后失效。

十二、本合同正本三份，甲方、乙方和担保方各执一份;副本________份，送_________________。

十三、补充条款：________________________________________________

甲方(签章)：____________乙方(签章)：____________

联系电话：____________联系电话：____________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

房屋抵押借款协议个人篇3

债权人(以下简称甲方)：债务人(以下简称乙方)：乙方急需一笔资金做油漆玻璃投资，需向甲方借款。双方经协商一致同意，在乙方以其房产证(以下简称乙方抵押物)，作为借款抵押物抵押给甲方的条件下，由甲方提供双方商定的借款额给乙方。为此，特订立本合同：第一条借款内容1、借款总金额：十万元整。2、借款用途：本借款用于油漆玻璃投资的需要，不作为其他非法使用。3、借款期限：时间为一年，即自__起，至__止。4、借款利息：月息为2分，一年利息为二万四千元整。乙方保证在合同规定的借款期限内按期主动还本付息。第二条抵押物事项1、抵押物名称：房屋产权证(证号：)2、抵押物价值：乙方房产证经双方议定估价为__元。3、抵押期限：自本借款合同生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部借款本息为止。第三条甲乙双方的义务(一)甲方的义务：1、对乙方交来抵押物契据证件要妥善保管，不得遗失、损毁。2、在乙方到期还清借款后，将抵押物的全部契据、证件完整交还乙方。(二)乙方的义务：1、应严格按照合同规定时间主动还本付息。2、保证在抵押期间抵押物不受乙方破产、资产分割、转让的影响。如甲方发现乙方抵押物有违反本条款的情节，甲方通知乙方当即改正或可终止本合同借款，并追偿已借出的全部借款本息。3、乙方未经甲方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。第四条违约责任1、乙方如因本身责任不按合同规定支付借款，给甲方造成经济上的损失，乙方应负责违约责任。2、乙方如不按期付息还本，超过六个月，甲方亦可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿借款本息，若有不足抵偿部分，甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部借款本息为止。第五条其他规定1、发生下列情况之一时，甲方有权停止合同并收回相应借款及利息。(1)乙方向甲方提供情况和各项资料不真实。(2)乙方与第三者发生诉讼，无力向甲方偿付借款本息。(3)乙方的资产总额不足抵偿其负债总额。2、甲方或乙方任何一方要求变更合同或本合同中的某一项条款，须在事前以书面形式通知对方，在双方达成协议前，本合同中的各项条款仍然有效。3、甲乙双方提供的借款凭证，及与合同有关的其他书面材料，均作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。第六条争议的解决：本合同遵守中华人民共国的法律、法规，若发生争议：1、发生争议双方协商解决。2、协商不成，请有关部门调解。3、调解不成，向当地人民法院起诉。本合同自__生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。甲方(签字、盖章)：__________身份证号码：__________乙方(签字、盖章)：__________身份证号码：__________订立时间：__________

房屋抵押借款协议个人篇4

贷款方：中国________银行____分(支)行(或信用社)；

法定代表人：________

职务：____

地址：________

邮码：____

电话：________

借款方：____(单位或个人)；

法定代表人：________

职务：____

地址：________

邮码：____

电话：________

保证方：________

法定代表人：________

职务：____

地址：________

邮码：____

电话：________

借款方为进行____生产(或经营活动)，向贷款方申请借款，并由____作为保证人，贷款方业已审查批准，经三方协商，特订立本合同，以期共同遵守。

第一条贷款种类_______________________________________________

第二条借款用途_______________________________________________

第三条借款金额____人民币(大写)________________元整。

第四条借款利率为月息千分之____，利随本清，如遇国家调整利率，按新规定计算。

第五条借款和还款期限

1.借款时间共________年零____个月。自________年____月____日起，至________年____月____日止。

2.借款分期如下：

贷款期限贷款时间贷款金额

第一期________年____月底前元

第二期________年____月底前元

第三期________年____月底前元

3.还款分期如下：

归还期限还款时间还款金额还款时间利率

第一期________年____月底前元

第二期________年____月底前元

第三期________年____月底前元

第六条还款资金来源及还款方式

1.还款资金来源：____________________________________________

2.还款方式：________________________________________________

第七条保证条款

1.借款方用____做抵押，到期不能归还贷款方的贷款，贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的，抵押品由贷款方退还借款方。

2.借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。

3.借款方必须按合同规定的期限还本付息。

4.借款方有义务接受贷款方检查、监督贷款的使用情况，了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。借款方应提供有关的计划、统计、财务会计报表及资料。

5.有保证人担保，保证人履行连带责任后，有向借款方追偿的权利，借款方有义务对保证人进行偿还。

第八条约定条款

由于经营管理不善而关闭、破产，确实无法履行合同的，在处理财产时，除了按国家规定用于人员工资和必要的维护费用外，应优先偿还贷载。由于上级主管部门决定关、停、并转或撤销工程建设等措施，或者由于不可抗力的意外事故致使合同无法履行时，经向贷款方申请，可以变更或解除合同，并免除承担违约责任。

第九条违约责任

一.借款方的违约责任

1.借款方不按合同规定的用途使用借款，贷款方有权收回部分或全部贷款，对违约使用的部分，按银行规定的利率加收罚息。

2.借款方如逾期不还借款，贷款方有权追回借款，并按银行规定加收罚息。借款方提前还款的，应按规定减收利息。

3.借款方使用借款造成损失浪费或利用借款合同进行违法活动的，贷款方应追回贷款本息，有关单位对直接责任人应追究行政和经济责任。情节严重的，由司法机关追究刑事责任。

二、贷款方的违约责任

1.贷款方未按期提供贷款，应按违约数额和延期天数，付给借款方违约金。违约金数额的计算应与加收借款方的罚息计算相同。

2.银行工作人员，因失职行为造成贷款损失浪费或利用借款合同进行违法活动的，应追究行政和经济责任。情节严重的，应由司法机关追究刑事责任。

第十条合同变更或解除。

房屋抵押借款协议个人篇5

债权人：_____________________

债务人：_____________________

乙方急需一笔资金做______________投资，需向甲方借款。双方经协商一致同意，在乙方以其房产证，作为借款抵押物抵押给甲方的条件下，由甲方提供双方商定的借款额给乙方。为此，特订立本合同：

第一条借款内容

1、借款总金额：______________万元整。

2、借款用途：本借款用于______________投资的需要，不作为其他非法使用。

3、借款期限：时间为_______年，即自________年________月________日起，至________年________月________日止。

4、借款利息：月息为_______分，一年利息为______________元整。

乙方保证在合同规定的借款期限内按期主动还本付息。

第二条抵押物事项

1、抵押物名称：房屋产权证。

2、抵押物价值：乙方房产证经双方议定估价为_______元。

3、抵押期限：自本借款合同生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部借款本息为止。

第三条甲乙双方的义务

甲方的义务：

1、对乙方交来抵押物契据证件要妥善保管，不得遗失、损毁。

2、在乙方到期还清借款后，将抵押物的全部契据、证件完整交还乙方。

乙方的义务：

1、应严格按照合同规定时间主动还本付息。

3、乙方未经甲方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。

第四条违约责任

1、乙方如因本身责任不按合同规定支付借款，给甲方造成经济上的损失，乙方应负责违约责任。

2、乙方如不按期付息还本，超过_______个月，甲方亦可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿借款本息，若有不足抵偿部分，甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部借款本息为止。

第五条其他规定

1、发生下列情况之一时，甲方有权停止合同并收回相应借款及利息。

乙方向甲方提供情况和各项资料不真实。

乙方与第三者发生诉讼，无力向甲方偿付借款本息。

乙方的资产总额不足抵偿其负债总额。

2、甲方或乙方任何一方要求变更合同或本合同中的某一项条款，须在事前以书面形式通知对方，在双方达成协议前，本合同中的各项条款仍然有效。

3、甲乙双方提供的借款凭证，及与合同有关的其他书面材料，均作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第六条争议的解决

本合同遵守中华人民共和国的法律、法规，若发生争议：

1、发生争议双方协商解决。

2、协商不成，请有关部门调解。

3、调解不成，向当地人民法院起诉。

本合同自_______生效。本合同一式_______份，双方各执_______份，合同文本具有同等法律效力。

甲方：______________________

身份证号码：_______________

乙方：______________________

身份证号码：_______________

订立时间：_________________

房屋抵押借款协议个人篇6

抵押权人：__有限公司（以下简称甲方）

抵押人：__大厦（以下简称乙方）__年__月__日，__有限公司与__实业有限总公司签订协议书一份，规定__有限公司将2万平方米__山庄用地退还给__实业有限总公司，__实业有限总公司愿补偿500万元人民币给__有限公司。乙方杭州__大厦愿为__实业有限总公司按协议规定的期限支付补偿款提供抵押担保并签订如下抵押协议：

第一条抵押担保的债权

乙方提供的房产抵押担保的主债权为根据__年__月__日甲方与__实业有限总公司签订的协议书规定的大__实业有限总公司应支付的__万元补偿款，其支付期限分别为__年__月__日支付__万元；__年__月__日支付__万元。

第二条抵押物

乙方愿提供座落于__市__路号的__大厦的房产作__实业有限总公司履行义务的抵押担保，该房产面积__平方米，属框架结构，属乙方所有，其房产权证号为__；土地使用证号。

第三条双方同意抵押担保的范围与__实业有限总公司履行义务承担责任的.范围相同，包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金及实现抵押权的费用。

第四条抵押期间，乙方应妥善保管、使用抵押的房产。如抵押人的行为足以使抵押物价值减少的，抵押权人有权要求抵押人停止侵害抵押物行为并有权要求再提供担保。

第五条本抵押协议签订后，乙方应向甲方提供抵押房产的房地产权证书和土地使用权证号，由甲方负责办理抵押物的评估并向有关登记相关办理抵押物登记，评估费和抵押物登记费用双方各半承担。

第六条因本抵押协议履行过程中发生争议的，由抵押物所在地人民法院管辖。

第七条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送有关机关登记备案。

甲方：乙方：__大厦

代表：代表：

年月日

房屋抵押借款协议个人篇7

抵押人：_________________(甲方)代表人：_________________

抵押权人：_________________(乙方)代表人：_________________

为确保_______________年__________月__________日签订的________________(以下称本合同)的履行，抵押人(以下简称甲方)愿意以其有权处分的房产作抵押。抵押权人(以下简称乙方)经实地勘验，在充分了解其权属状况及使用与管理现状的基础上，同意接受甲方的房产抵押。甲方将房屋抵押给乙方时，该房屋所占用范围的土地使用权一并抵押给乙方。双方本着平等、自愿的原则，同意就下列房产抵押事项订立本合同，共同遵守。

第一条甲方用作抵押的房产坐落于_____________区_____________街(路、小区)___________号___________栋___________单元___________层___________户号，其房屋建筑面积________________㎡，产权证号：_____________，土地使用权证号：

第二条根据本合同，甲乙双方确认：债务人为_________________;抵押期限为_______________，自_______________年__________月___________日至___________年__________月__________日止。

第三条利息(年息)_______________，甲方应于每月_______________日给付乙方，不得拖欠。

第四条在本合同有效期内，甲方不得出售和馈赠抵押房产;甲方迁移、出租、转让、再抵押或以其它任何方式转移本合同项下抵押房产的，应取得乙方书面同意。

第五条本合同生效后，甲方如需延长本合同项下借款期限，或者变更合同其它条款，应经乙方同意并达成书面协议。

第六条出现下列情况之一时，乙方有权依法处分抵押财产：

1、本合同约定的还款期限已到，债务人未依约归还本息或所延期限已到仍不能归还借款本息。

2、债务人死亡而无继承人履行合同，或者继承人放弃继承的。

3、债务人被宣告解散、破产。

第七条抵押权的撤销：本合同债务人按合同约定的期限归还借款本息或者提前归还借款本息的，乙方应协助甲方办理注销抵押登记。

第八条本合同生效后，甲乙任何一方不得擅自变更或解除合同。需要变更或解除合同时，应经双方协商一致，达成书面协议。协议未达成前，本合同各条款仍然有效。

第九条违约责任

1、按照本合同第四条约定，由甲方保管的抵押财产，因保管不善，造成毁损，乙方有权要求恢复财产原状，或提供经乙方认可的新的抵押财产，或提前收回本合同项下贷款本息。

2、甲方违反第四条约定，擅自处分抵押财产的，其行为无效。乙方可视情况要求甲方恢复抵押财产原状或提前收回本合同项下贷款本息，并可要求甲方支付贷款本息总额万分之________________的违约金。

3、甲方因隐瞒抵押财产存在共有、争议、被查封、被扣押或已经设定过抵押权等情况而给乙方造成经济损失的，应给予赔偿。

4、甲、乙任何一方违反第八条约定，应向对方支付主合同项下贷款总额万分之________________的违约金。

5、本条所列违约金的支付方式，甲、乙双方商定如下：

第十条双方商定的其它事项：

第十一条争议的解决方式：甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，可以向当地人民法院起诉。

第十二条本合同由甲、乙双方签字，自签订之日起生效。

第十三条本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________________乙方：_________________代表人：_________________代表人：_________________

日期：_________________日期：_________________

房屋抵押借款协议个人篇8

今委托_______（身份证明编号：______________）代理我（单位）办理坐落于_______的房屋登记事项，具体为：

□所有权初始登记□所有权转移登记□所有权变更登记□所有权注销登记□抵押登记□地役权登记

□预告登记□更正登记□异议登记□补证、换证

代理权限为提出房屋登记申请、办理相关房屋登记手续，接受询问，撤回登记申请，领取房屋权属证书或其他办理结果。

我（单位）对代理人在代理权限内依规定办理的有关登记事宜均承担法律责任。

委托人（签字）：______________

委托人联系地址（邮编）：_______

联系电话：______________

受托日期：_______年_____月____日

注：委托人是自然人的应签字；委托人是法人或其他组织的，应加盖公章。